Huidige model psychiatrische en somatische spoedzorg: optimaliseren of integreren?

23 juni 2016

Situatie
Binnen de huidige organisatie van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is de crisisdienst de centrale spil in acute situaties. De eerste medische opvang vindt meestal plaats via de huisarts/enpost (HAP) en soms via spoedeisende hulp (SEH), die vervolgens de crisisdienst oproept. Dit o.a. ook om somatiek uit te sluiten. Bij uitermate verstorend of dreigend/agressief gedrag speelt de politie een belangrijk rol in de eerste opvang. De voorwachtfunctie van de crisisdienst wordt vervuld door artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers of psychologen, met een psychiater als achterwacht. Er wordt door de crisisdienst in toenemende mate ambulant behandeld. Bovenstaande betreft een algemene beschrijving van de eerste opvang en zorg, er is echter nog veel variatie zichtbaar tussen regio’s.

Zowel uit het landelijke onderzoeksrapport Acute geestelijke gezondheidszorg (SIRM, 2015) als uit een eigen regionale knelpuntenanalyse (November, 2014) blijkt dat er binnen de huidige acute opvang en zorg voor personen in crisis echter nog veel knelpunten bestaan. Deze knelpunten centreren zich rondom verwijzing, vervoer en beoordeling.

Knelpunten
Over welke knelpunten gaat het? De auteurs van het SIRM-rapport beschrijven er 20, waar er uiteindelijke 8 geprioriteerd worden. Het gaat om:

  • Handelingsverlegenheid: er is regelmatig sprake van handelingsverlegenheid bij niet-ggz hulpverleners.
  • Crisisdefinitie: hoewel er vanuit financieringsperspectief een eenduidige definitie is ten aanzien van wat een crisis is, lijkt het of verwijzers en crisisdiensten deze verschillend interpreteren.
  • Verantwoordelijkheid overdrachtsmomenten: rondom overdrachtsmomenten is soms onduidelijk wie verantwoordelijk is voor het bieden van zorg aan de acute ggz-patient.
  • Vervoer door politie: vervoer door politie lijkt ongeschikt voor acute GGZ-patienten het kan onnodig stigmatiserend werken en is meestal niet in het belang van de patient.
  • Ambulancepersoneel de-escaleert onvoldoende:ambulanceverpleegkundigen zijn vaak onvoldoende in staat om te de-escaleren. Dit resulteert regelmatig in sedatie van de patient.
  • Eerste opvang: de eerste opvanglocatie voor een persoon in crisis is vaak onduidelijk of ongeschikt.
  • Wachttijd op crisisdienst: verwijzers ervaren de wachttijd tot de komst van de crisisdienst als lang. Verwijzers geven aan dat zij de norm van 80% fysieke aanwezigheid van de crisisdienst binnen 2 uur 4 te ruim vinden.
  • Financiering crisisdienst: partijen geven aan dat financiering van crisisdiensten via DBC-zorgproducten ongewenst is.

Mogelijke oplossingen
In het SIRM-rapport worden hierop direct verbetermogelijkheden beschreven die regionaal en landelijk kunnen worden opgepakt. Voor ministers Schippers is het mede aanleiding geweest opdracht te gegeven tot de ontwikkeling van een multidisciplinaire zorgstandaard Acute psychiatrie (generieke module) om zo met elkaar verdere verbetering te realiseren. De toekomstige organisatie en zorg van de crisisdiensten zal hier aan worden getoetst. Dit is dus een uitgelezen moment om hier samen in de regio over te spreken en ook een gezamenlijke visie te vormen.Grofweg zijn er twee denkrichtingen te onderscheiden (of combinatie hiervan):
1. Optimaliseren: Uitgaan van het huidige organisatiemodel en deze aan de hand van SIRM-knelpunten optimaliseren.
2. Integreren: Uitgaan van een nieuw model of paradigma waarbij psychiatrische en somatische spoedzorg (verder) worden geintegreerd rond HAP/SEH.

Optimaliseren
Voor de oplossing van een aantal van de benoemde knelpunten geldt dat de in ontwikkeling zijnde landelijke kaders zullen leiden tot meer duidelijkheid en daarmee tot concrete regionale samenwerkingsafspraken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan afspraken over de verantwoordelijkheden van de verschillende ketenpartners en minimale voorwaarden m.b.t. aanrijtijden, kennis zorgverleners en opvanglocatie (zoals SPOR). Verder zou aanvullende training bijvoorbeeld kunnen helpen bij de geconstateerde handelingsverlegenheid en moeite met de-escalatie. Een Psycholance zou kunnen worden ingezet om handelingsverlegenheid en vervoer door ambulance en politie te verbeteren. Verder speelt (ons inziens) differentiatie van de patientenpopulatie aan de hand van triage hier ook een essentiele rol. Dit maakt het makkelijker om afspraken te maken over welke patient, met welke snelheid, door welke zorgverlener zou moeten worden opgevangen.

Zowel in Utrecht als in onze regio wordt de triage daarom ook regionaal geoptimaliseerd. In onze regio willen we dit doen door het ontwikkelen, toepassen en evalueren van een triageprotocol. O.b.v. onderzoek is eerst een inhoudelijk kader opgesteld met afspraken voor alle regionale ketenpartners. Dit kader schept helderheid voor alle partners, maar is zeer algemeen en niet direct toepasbaar in de praktijk voor triage. Dit kader is vertaald in een bruikbaar telefonisch triageprotocol voor crisisdiensten en zal nu worden getest in een pilot die nog dit jaar wordt afgerond.

Integreren
In een presentatie tijdens de ROAZ focusgroep (VUmc/AMC) van 24 maart 2016 over het zogenaamde SPUR-concept van ziekenhuis Rijnstate (Jeroen van Waarde) kwam een andere mogelijke model/paradigma naar voren: zou het niet efficient en logisch zijn als een patient in crisis bij 1 acuut loket terecht kan, met daarin HAP/SEH/Acute Psychiatrie verenigd? In Engeland en Amerika is het heel normaal om acute psychiatrische patienten op de SEH te presenteren. De discussie in de focusgroep werd kracht bijgezet door auteurs/betrokkenen van 2 recente artikelen over dit onderwerp (Honig & De Winter, Medisch contact, maart 2016; Tuerlings et al., Ned. Tijdschr. Geneesk. 2015).

Volgens hen zal integratie de aanwezige schotten tussen acuut en psychiatrie opheffen, wat onduidelijkheid over definities, verantwoordelijkheid, overdracht en eerste opvang zoals beschreven in het SIRM-rapport sterk zal verbeteren. Daarnaast zou het stigma waar de psychiatrie sterk mee kampt deels weggenomen kunnen worden. Hiermee verlaag je tegelijkertijd de drempel voor psychiatrische patienten om naar HAP/ziekenhuis te komen. De vraag is echter wel hoe crisisdienst en ziekenhuispsychiatrie moeten samenwerken in dit model. In Arnhem worden bijvoorbeeld afspraken gemaakt over specifieke patientenstromen. Meer ideaal zou misschien zijn om de crisisdienst te integreren met de ziekenhuispsychiatrie binnen het ziekenhuis. Naar verwachting hoeft het grootste deel van de acute psychiatrische consulten niet middels een huisbezoek te worden afgehandeld (Honig & De Winter, 2016).

Als gevolg hiervan zullen de aanrijtijden verkorten en blijft er meer tijd over voor zorg. Ook zal de nauwere samenwerking met de GGZ collega¡¦s, HAP- en SEH-professionals stimuleren en leren psychiatrische patienten beter op te vangen, al zullen zij ook nog aanvullend geschoold moeten worden. De integratie vraagt verder om een sterke regie. De verwachting is dat de triagist van de huisartsenpost door triage heel goed kan zorgen dat de persoon in crisis bij de juiste aanbieder terecht komt (nu ook al bij samenwerking HAP/SEH).

Het model is nog nergens in Nederland als zodanig gerealiseerd, er zal dus moeten worden geëxperimenteerd. In Arnhem zijn hiervoor al wel de eerste stappen gezet. Er is daar nu een plan en businesscase geschreven dat is besproken met alle betrokken partners. Veel zijn positief, maar er zijn ook vooroordelen en hobbels. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over moeilijkheden in bekostiging (verschillende budgetten) en informatie voorziening en zullen er nog verdere bouwtechnische (o.a. privacy en veiligheid) en personele wijzigingen (o.a. kennis, opschalen) nodig zijn. Het belangrijkste is vertrouwen en goodwill te kweken bij alle betrokken partijen.

De focusgroep is verdeeld enthousiast over het model. Er zijn bijvoorbeeld vragen over de opvang van agressieve patienten en strafrecht in dit model. Daarnaast is de samenwerking met de politie, maar ook tussen crisisdienst en ziekenhuispsychiatrie nog niet voldoende uitgewerkt. Een mogelijke eerste stap in onze regio zou kunnen zijn om de meningen te toetsen en hier samen over verder te spreken in de focusgroep. Dit kan een eerste stap zijn in de ontwikkeling van een gezamenlijke visie. In het OLVG worden al wel stappen gemaakt: de huisartsenpost zit op het terrein van het ziekenhuis, triage HAP/SEH vindt gezamenlijk plaats, en op de SEH wordt een aparte ruimte gebouwd voor de opvang van personen met ernstige psychiatrische klachten.

0 reacties
Reacties

Nog geen reacties.

Reageer

Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *