Overspoelen kwetsbare thuiswonende ouderen de spoedeisende hulp? – Nieuwe cijfers maken duidelijk dat het niet zo simpel ligt

Een verleidelijk narratief

Het klinkt verleidelijk logisch en overzichtelijk: bezuinigingen op de verpleeghuiszorg vertalen zich naar grote problemen in een vitaal en kostbaar domein, de spoedzorg. Dat narratief zingt niet alleen rond in de media, maar schiet ook wortel bij zorgorganisaties en in de politiek. Het is een verhaal om je als maatschappij diep voor te schamen: laten we die kwetsbare ouderen zo aan hun lot over dat zij pas zorg krijgen wanneer ze met een gebroken heup of gedecompenseerde hart op de SEH komen? Het is de vraag of het narratief ook klopt. Deze week verscheen de Marktscan Acute Zorg (2013-2016), waarin de Nederlandse Zorgautoriteit voor het eerst in kaart brengt hoe het landelijk zit met de toestroom van ouderen op de SEH. En één ding wordt duidelijk, het vertoog van kwetsbare ouderen die uit het verzorgingshuis zijn gevallen en nu de SEH verstoppen doet de werkelijkheid geen recht.

Dit klopt wel

Ja, het is steeds drukker op de SEH’s. Dankzij samenwerking tussen huisartsenposten (HAP) en SEH’s melden zich minder patiënten met een lichte zorgvraag op de SEH. Maar de lichtere patiënten die naar de HAP gaan maken op de SEH plaats voor complexere problematiek. In 2013 leidde 33,2% van de SEH-bezoeken tot een opname in het ziekenhuis, in 2016 was dat percentage 35,5. Ook vindt er een verschuiving plaats naar patiënten met urgentere klachten.

En ja, landelijk neemt het aandeel ouderen op de SEH toe. In 2013 maakten 65-plussers 29,1% uit van de SEH-populatie. Nu, 4 jaar later, is dat 33,0%. Hun aandeel stijgt gestaag, met ongeveer een procent per jaar, terwijl het aandeel 65-plussers in de algemene bevolking over diezelfde 4 jaar toenam met slechts 1,3% in totaal. Ook als je in beschouwing neemt dat het risico om op de SEH te belanden groter is voor een 65-plusser dan voor jongere volwassenen, blijkt die toename van ouderen op de SEH sterker dan je op basis van demografische verschuivingen zou verwachten. In 2013 had een 65-plusser risico van 24,7% om op de SEH te belanden. In 2016 was dat risico 25,4%.

De werkelijkheid is complexer

Maar er schort ook het een en ander aan het simplistische idee dat kwetsbare zelfstandige ouderen de SEH verstoppen. Er zijn allereerst behoorlijke regionale verschillen in het aantal ouderen dat zich op de SEH meldt, zo schetst SEH-arts en voorzitter van het Spoedeisende Geneeskunde Onderzoeksfonds Menno Gaakeer, die de dynamiek op de SEH onderzoekt. ‘In Noord-Holland, waar veel ophef is over de toeloop van ouderen, is het aandeel ouderen op de SEH 26%. Friesland hoor je er nooit over, maar daar staat dat aandeel op 47%.’

Het langer thuis wonen van kwetsbare ouderen is de kern van alle verhalen. Maar de terugloop in de intramurale ouderenzorg is al decennia gaande. Na de Tweede Wereldoorlog begon in Nederland de bouw van woonvoorzieningen voor ouderen. Dat liep als een trein, maar leidde ook tot hoge kosten. De Tweede Nota Bejaardenbeleid van 1975 moest het tij keren en ouderen stimuleren zo lang mogelijk thuis te blijven wonen; ouderenzorg in een instelling was alleen nog maar beschikbaar op indicatie. Sindsdien loopt het aantal ouderen dat in instellingen woont zowel procentueel als absoluut terug.

De beleidswijzigingen van Rutte II – die over de jaren 2013, 2014 en 2016 gefaseerd zijn doorgevoerd – vertalen zich niet in een versnelling in die terugloop. Dat zou je wel verwachten als in 2013-2016 grote aantallen ouderen noodgedwongen thuis blijven wonen. ‘We zien dat het overheidsbeleid aansluit bij het verlangen van mensen zelf om langer zelfstandig te blijven wonen,’ beaamt Rogier Goes, adviseur bij het Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg. In het ‘standaard verzorgingshuis’ was overigens wel zorg maar zeker geen geïntegreerde medische zorg voor zeer kwetsbare ouderen. Huisartsen zorgden – en zorgen – daar voor patiënten net zoals ze dat nog steeds doen voor hun thuiswonende patiënten.

Vooral jonge ouderen komen vaker op de SEH

Maar de opmerkelijkste kentering in het beeld ontstaat bij doorrekenen van de cijfers die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) presenteert over het aandeel ouderen op de SEH tussen 2013 en 2016. Daaruit blijkt namelijk dat het niet de kwetsbare zeer oude ouderen zijn – de ouderen die onder ander beleid wellicht in een instelling zouden wonen – bij wie het risico op SEH-bezoek het meest is toegenomen, maar de leeftijdsgroep daaronder. De NZa splitst de gegevens van het SEH-bezoek uit naar een jonge categorie, van 65 tot en met 74 jaar, en een oude groep, van 75 jaar en ouder. Een ‘jonge oudere’ had in 2013 een risico van 18,2% om op de SEH te belanden. In 2016 was dat risico opgelopen tot 19,2%, een stijging van 1%. Een oude oudere had in 2013 een risico van 33,2% om op de SEH te belanden; 3 jaar later was dat met 0,4% gestegen tot 33,6%. Bij de jonge ouderen neemt het risico op SEH-bezoek het sterkst toe, een gegeven dat helemaal niet strookt met de nadruk op de toestroom van kwetsbare oude ouderen op de SEH.

Daarmee rijst de vraag: wat is er dan aan de hand? Het onbevredigende antwoord is dat niemand dat precies weet. Vallen jonge ouderen van hun massaal aangeschafte e-bike? Dat is waarschijnlijk een veel te simpele verklaring, net als het narratief van de kwetsbare ouderen dat evenmin klopt. Analyse van het verloop in het type klachten waarmee ouderen zich melden op de SEH, biedt geen soelaas. Die analyse toont geen verschuivingen in het type zorgvraag, deelt de NZa mee. Kanttekening daarbij is dat de NZa bij deze analyse alleen onderscheid maakt tussen 65-plussers en 65-minners en dat zij de groep ouderen niet verder heeft uitgesplitst. Daarnaast maakt de NZa slechts een ruw onderscheid naar klachten, met alleen de 5 meest voorkomende hoofddiagnoses. Bij ouderen staat ‘hartvaatstelsel’ met 30% op 1, gevolgd door letsel, met 22% en ‘ademhalingswegen’ (10%). Gevraagd om deze analyse verder uit te splitsen om inzicht te bieden in mogelijke oorzaken van de toestroom van jonge ouderen, laat de NZa weten dat de gegevens van onvoldoende kwaliteit zijn om een betrouwbare verdiepingsslag te maken.

SEH-probleem is een ziekenhuisprobleem

Wat begon met een toenemend risico voor ouderen om op de SEH te belanden, kan verstrekkende gevolgen hebben voor de hele zorgketen. 65-plussers die zich op de SEH melden, liggen daar gemiddeld langer dan andere volwassenen. Geriater en hoofd van de SEH in het Radboud UMC Yvonne Schoon bracht dat voor haar afdeling in kaart. Voor 18-40-jarigen was de meest voorkomende ligduur minder dan 2 uur. Bij de 80-plussers zat die piek op langer dan 4 uur.

Ook de andere geraadpleegde SEH-artsen herkennen dit beeld. Ouderen melden zich met onduidelijkere klachten, uiten zich minder helder en krijgen vaak meerdere specialisten aan het bed voordat vervolgstappen worden geformuleerd. Ze hebben dus intensievere zorg nodig en doen dus een groter beroep op de SEH-capaciteit. Maar ook op de capaciteit van de rest van het ziekenhuis, want de kans dat een oudere die zich meldt op de SEH wordt opgenomen, is groter dan bij 65-minners. Van de 20- tot 45-jarigen wordt minder dan 20% opgenomen, bij 65- tot 75-jarigen is dat een kleine 30% en van de groep 75-plussers die de SEH bezoekt komt meer dan 40% in een ziekenhuisbed terecht. En als SEH-bezoek heeft geleid tot ziekenhuisopname, dan blijven de 65-plussers daar vervolgens ook weer langer liggen dan andere volwassenen.

Die statistieken tonen dat die leeftijdsverschuivingen op de SEH versterkte effecten hebben op de bezetting van het hele ziekenhuis. Ook dat is een gegeven dat de geïnterviewde SEH-artsen unaniem beamen. In de woorden van Nathalie Peters, medisch leider van de SEH van het VieCurie Medisch Centrum in Venlo: ‘We noemen het een SEH-probleem. De SEH is de plek waar problemen zich het eerst manifesteren, maar in feite gaat het om toegenomen druk voor het hele beddenhuis. En als het beddenhuis vol ligt, dan heb je mensen nog langer op de SEH liggen omdat je ze niet kwijt kunt, dus zo versterken die twee elkaar.’ Bovendien heeft de groei van het aandeel spoedopnames in het ziekenhuis effect op de beschikbare capaciteit voor planbare zorg en daarmee op de algehele dynamiek binnen de ziekenhuiszorg.

Oplossingen?

Op dit moment leidt de druk op de acute zorg niet tot belemmering in de toegankelijkheid, concludeert de NZa in haar Marktscan. Maar hoe gaat dat de komende jaren? Er is geen reden om aan te nemen dat die verschuiving van het aandeel ouderen op de SEH ineens minder wordt. Bovendien zitten we nog lang niet op de piek van de dubbele vergrijzing. Die wordt voorzien voor het jaar 2041. Dan telt Nederland naar schatting 4,7 miljoen 65-plussers – tegenover 3,1 miljoen op dit moment. Toename van het aantal ouderen op de SEH komt simpelweg doordat er meer ouderen zijn, niet omdat ze langer thuis wonen.

Gelukkig is er voorlopig geen gebrek aan suggesties om de SEH te ontzien en beter te doen functioneren. Maar om echt de juiste maatregelen te nemen, is het van belang eerst goed zicht te krijgen op de oorzaak van de problemen die opgelost dienen te worden. Het is duidelijk dat dat inzicht op dit moment ontbreekt bij zowel het werkveld als de NZa.

De val van Kees luidde voor hem het begin van het einde in. Nog geen half jaar nadat hij arriveerde op de SEH, overleed hij in de psychogeriatrische instelling waar hij na zijn bezoek aan het ziekenhuis met Adrie kwam te wonen. Zo’n val en de daaropvolgende aftakeling wens je natuurlijk niemand toe, maar is ook iets dat hoort bij ouder worden. ‘Misschien moeten we de toename van het aantal ouderen op de SEH zien als de prijs die we betalen voor het feit dat ouderen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen,’ concludeert Simon Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde en directeur van het Instituut voor Evidence-Based Medicine voor Ouderen. Natuurlijk moeten we zoeken en streven naar die ouderenzorg die hen de beste kwaliteit van leven biedt, maar SEH-bezoek vertelt ons niet per se dat die zoektocht mislukt is.

Bron: NTvG